Como contornar fraudes na saúde suplementar

Entre R$ 30 e R$ 34 bilhões escapam anualmente do sistema de saúde suplementar brasileiro por fraudes, abusos e desperdícios. O número equivale a algo entre 11% e 12,7% de toda a receita do setor, e cada real perdido pressiona a sinistralidade, alimenta reajustes e enfraquece o mutualismo que sustenta os planos de saúde. É a coletividade de beneficiários que paga a conta no fim do ciclo.

Durante muito tempo, as fraudes em saúde foi tratada como um evento isolado, como o beneficiário que empresta a carteirinha ou o recibo inflado de um reembolso pontual. Essa leitura ficou para trás. O que se observa hoje são esquemas organizados, com captação segmentada por algoritmos, indução documental, judicialização estratégica e estruturas financeiras paralelas montadas para simular requisitos de reembolso. A fraude ganhou método, e o combate a ela precisa de método na mesma medida, apoiado por práticas sólidas de compliance em saúde.

Contornar esse cenário exige entender três coisas em sequência: onde a fraude realmente se concentra, por que ela é tão difícil de tratar mesmo quando identificada e quais camadas de resposta, quando funcionam de forma integrada, sustentam decisões capazes de conter o problema. É esse percurso que este artigo propõe.

Onde as fraudes na saúde realmente se concentram

A fraude mais custosa costuma vir de dentro. Prestadores credenciados, clínicas vinculadas e profissionais com acesso direto ao sistema de faturamento conhecem as regras, ocupam posições de relacionamento institucional e, quando agem de má-fé, produzem danos silenciosos que se repetem ao longo de meses. Cada guia, isoladamente, parece legítima. O padrão só aparece quando a produção de um prestador é comparada com a dos seus pares na mesma especialidade e na mesma operadora.

Os formatos se repetem com regularidade e vale reconhecê-los:

Prática	Como se manifesta
Cobrança por serviço não realizado	Faturamento de consultas, exames ou procedimentos que nunca aconteceram, muitas vezes sem o beneficiário saber que seu nome foi utilizado
Divergência entre quem fatura e quem executa	O atendimento é registrado por um profissional, mas realizado por outro, às vezes sem a habilitação ou o vínculo exigido
Sobreutilização e autogeração de demanda	Exames e procedimentos solicitados em volume desproporcional à necessidade clínica, com encaminhamento sistemático para estruturas do próprio prestador
Upcoding e desdobramento	Registro de procedimento de porte superior ao realizado, ou fragmentação de um ato único em vários códigos para inflar o faturamento
Judicialização induzida	Orientação ativa ao paciente para buscar liminares que obrigam a operadora a custear procedimentos fora da rede, em valores muito acima do mercado
Reembolso simulado	Uso de empréstimos sem lastro, contas digitais abertas em nome do beneficiário e circulação artificial de valores para gerar comprovantes de pagamento

O ponto comum entre todas essas condutas é que se escondem na normalidade da operação. Nenhuma delas se revela em uma auditoria pontual. Todas exigem análise agregada, leitura estatística e revisão dirigida dos casos fora da curva.

O paradoxo que fragiliza o combate a fraudes

Identificar o problema é a parte menos difícil. O verdadeiro obstáculo aparece no momento de tratá-lo, e ele tem duas origens que se somam.

A primeira é interna. Quando o investigado pertence à própria rede, a apuração enfrenta conflito de interesses, risco de retaliação sobre quem conduz o processo e fragilidade probatória quando não há metodologia adequada. Decisões tomadas sem robustez técnica são contestadas por prestadores, pela ANS ou pelo Judiciário, e acabam revertidas.

A segunda origem é regulatória, e costuma passar despercebida. O marco atual da saúde suplementar foi desenhado com foco legítimo na proteção do beneficiário, mas gerou efeitos colaterais que dificultam o combate à fraude. Prazos de resposta bastante curtos para solicitações de cobertura, a vedação a respostas como “em análise” ou “em auditoria” e a interpretação restritiva sobre recusa de contratação (RN ANS 623/2024) criam um ambiente em que a operadora, diante de indícios relevantes, se vê muitas vezes obrigada a autorizar o procedimento antes de conseguir concluir a investigação. Instrumentos como a Notificação de Intermediação Preliminar são usados por fraudadores justamente para forçar autorizações antes que a apuração avance.

O resultado é um cenário em que a operadora precisa de decisões rápidas e, ao mesmo tempo, juridicamente sustentáveis. Conciliar essas duas exigências é o centro do desafio, e é o que define se uma política antifraude funciona na prática ou apenas no papel.

As camadas de uma resposta eficaz

Uma resposta que se sustenta se organiza em camadas que se apoiam umas nas outras. Nenhuma delas resolve o problema sozinha, e é a convergência entre elas que gera consistência.

Inteligência de dados. A base é analítica. Algoritmos de análise preditiva cruzam dados de sinistralidade, identificam outliers e sinalizam padrões de faturamento incompatíveis com a média dos pares. Auditorias de contas médicas orientadas por dados transformam grandes volumes de informação em hipóteses investigativas. Essa camada amplia a capacidade de detecção, mas os indícios que ela produz ainda não são prova.

Governança que sustenta decisões. Dados sem respaldo institucional não seguram uma negativa. É a governança que permite à operadora sustentar glosas e recusas fundamentadas mesmo quando são impopulares ou quando o investigado tem prestígio na rede. Isso depende de fluxos de autorização claros, de integração entre as áreas assistencial, jurídica, de compliance e de auditoria, e de previsibilidade ética na condução de conflitos recorrentes. Sem essa integração, o controle vira ruído.

Método probatório. Entre o indício e a decisão está a construção da prova. O desvio precisa ser demonstrado contra os pares da mesma especialidade, em janela de tempo adequada, com testes de consistência entre produção faturada, agenda real e capacidade física de atendimento. A avaliação clínica dos casos atípicos é ato privativo de médico. O gestor prepara os números, e o profissional habilitado avalia a aderência às diretrizes. É essa combinação que transforma um número fora da curva em evidência capaz de sustentar medidas administrativas e judiciais.

Independência na apuração. Quando a investigação envolve membros da própria rede, a isenção de quem conduz o processo protege a operadora e protege o próprio credenciado de boa-fé. Uma estrutura externa e independente reduz o conflito de interesses, fortalece a credibilidade da apuração e diminui o risco de reversão das decisões perante cooperados, a ANS e o Judiciário.

O beneficiário como primeira linha de defesa

Nenhuma dessas camadas dispensa o papel do consumidor, que segue sendo a primeira barreira contra o esquema. Boa parte das fraudes mais sofisticadas depende do acesso a dados e documentos do próprio beneficiário, muitas vezes obtidos por procurações amplas assinadas sem plena compreensão do que autorizam. Por isso, conhecer os princípios de proteção de dados pessoais na saúde também é essencial para reduzir riscos e evitar o uso indevido de informações sensíveis.

Alguns cuidados reduzem drasticamente essa exposição: nunca repassar login, senha ou dados do aplicativo do plano a clínicas, médicos ou intermediários; revisar mensalmente o extrato de utilização para checar atendimentos que não ocorreram; recusar ofertas de fracionamento de recibos e promessas de procedimento “sem custo” fora da rede; e reportar qualquer suspeita aos canais oficiais da operadora ou da ANS. A assimetria de informação é o terreno onde o golpe prospera, e a atenção do beneficiário fecha uma das portas mais utilizadas.

Da reação isolada ao sistema que se sustenta

Contornar a fraude na saúde suplementar não se resolve com desconfiança nem com iniciativas avulsas. O que sustenta o combate é a passagem de uma postura reativa para um sistema integrado, em que a inteligência de dados alimenta a governança, a governança sustenta o método probatório, o método garante a independência da decisão e o beneficiário informado fecha o ciclo na ponta.

Programas de compliance não eliminam o risco. O que eles fazem é reduzir a ocorrência e o impacto da fraude, e fortalecer a legitimidade das decisões que a operadora precisa tomar sob pressão. Em um setor complexo, altamente regulado e judicializado, essa consistência é o que separa as operadoras que apenas identificam problemas daquelas que efetivamente os corrigem, recuperam valores e preservam os recursos destinados à assistência dos seus beneficiários.

No fim, proteger o sistema contra a fraude é proteger o próprio mutualismo que dá sentido à saúde suplementar. E isso se constrói com método, dados e prova, não com reação improvisada.